Заявка на занятие для ребенка

Ваше имя:
Ваш номер телефона:
Как зовут Вашего ребенка?
Возраст ребенка (полных лет):
+
Опишите причину, по которой Вы к нам обращаетесь:
Оцените выраженность вышеописанной проблемы в настоящее время:
(1 - очень слабо, 10 - очень сильно)
1
10
Есть ли у Вашего ребенка физиологические или психологические особенности, о которых Вы бы хотели рассказать нам? Какие?
Выберете персонаж, от имени которого будет выступать психолог или учитель.
Если есть возможность, предложите ребенку сделать выбор.
Даете ли Вы свое согласие на общение игрового психолога с ребенком в Вашем присутствии?
После заполения формы Вы будете перенаправлены на страницу записи на занятие Yclients.